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入会申込書

申込年月日 ※必須
年 月 日 
入会年月日 ※必須
年 月 日 
会員区分 ※必須
・会員区分A：機関誌えねるみくすを会員専用サイトから電子版での閲覧を希望される方
・会員区分B：機関誌えねるみくすを会員専用サイトから電子版での閲覧＋冊子購読を希望される方
＊シニア会員は1957年以前の生年月日の方が対象となります(申込日時点で66歳以上の方）。
＊学生会員の設定は会員区分Aのみです。
お名前 ※必須

氏と名の間は全角空けてください。
フリガナ ※必須
(カタカナ)

全角カタカナで、氏と名の間は全角空けてください。
生年月日（西暦） ※必須
年 月 日 
性別 ※必須
最終学歴（学校名）
最終学歴（学部、学科、研究科、学位）
卒業（修了）年月
勤務先（就学先）名称 ※必須
勤務先（就学先）所属（部署、学部・学科・研究科・学年） ※必須
勤務先（就学先）住所 ※必須
〒 
勤務先（就学先）電話番号 ※必須
勤務先（就学先）FAX番号
勤務先（就学先）メールアドレス ※必須


＊自宅メールアドレスと別のメールアドレスを入力ください。
学生会員の方
指導教官氏名
在籍区分
卒業（修了）見込

正会員、シニア会員、学生会員の方
自宅住所 ※必須
〒 
自宅電話番号 ※必須
自宅FAX番号
自宅メールアドレス ※必須


＊勤務先（就学先）メールアドレスと別のメールアドレスを入力ください。
機関誌（区分Bのみ）・書類送付先 ※必須
メール送付先 ※必須
入会年度会費（入会年月日7月1日以降の方のみ記入）
＊弊会の年度は、暦年(1月～12月)です。
・入会年月日：1月1日～6月30日→会費1年分納入
・入会年月日：7月1日～12月31日→会費1年分もしくは後期半年分のどちらかを選択ください。
専門分野 ※必須
興味ある部会 ※必須
入会動機 ※必須
発表イベント名称

入会動機：発表の場合、イベント名称を記載ください
紹介者有無 ※必須
紹介者氏名 ※必須

紹介者有：氏名を記載、紹介者無：なしと入力ください
メッセージ／ご意見／ご要望など
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